糖尿病内科とは

糖尿病内科のイメージ写真

糖尿病は、「体の栄養成分であるブドウ糖が、血液中に多量にあふれかえった状態が続く病気」です。ブドウ糖は、脳や筋肉の活動などに欠かせない大切なエネルギー源で、私たちの身体は食べ物から吸収してエネルギー源として利用する仕組みが備わっています。このブドウ糖をエネルギーとして身体の細胞に供給する大切な役割を果たしているのが、インスリンというホルモンです。インスリンによって、細胞の中にブドウ糖が取り込まれることによりエネルギー源として利用され、その結果血糖値は上がりすぎず一定に保たれます。身体の中には、血糖値を上昇させるホルモンと低下させるホルモンが分泌されており、血糖値を上昇させるホルモンは複数ありますが、血糖値を下げるホルモンはインスリンしかありません。人類は常に飢えとの戦いで生きることで精一杯の時代が長く、食糧について心配しなくてもいいようになったのは人類の長い歴史からみてごく最近のことであり、食べ過ぎや血糖値が上がりすぎるということを身体が想定していなかったのかもしれません。糖尿病は、血糖値を下げる唯一のホルモンであるインスリンの作用(働き)の不足が原因です。飽食の時代となり、また自動車の普及などにより、糖尿病患者さんの数は右肩上がりに増え続け、国民病といわれるまでになってしまいました(最近では全世界で増加しています)。

インスリンの作用が不足する原因には2つがあります。

  1. インスリンの工場である膵臓のβ細胞からのインスリン分泌が減ってしまうこと(インスリン分泌能低下)
  2. 肝臓、筋肉、脂肪組織などで、インスリンの効きが悪くなること(インスリン抵抗性)

インスリン分泌能の低下には遺伝的要素が大きいと考えられており、例えば両親のどちらかが糖尿病だと、子供が発症する可能性も高くなります。インスリン抵抗性は、食べ過ぎや運動不足により、肥満(特に内臓に悪い脂肪が蓄積する内臓肥満)が起こり、インスリンの効きが悪くなることが原因となります。

この2つの原因が合わさって発症するのが、2型糖尿病で、日本人の90%以上がこのタイプです。一方、免疫機能の以上により発症すると考えられているのが1型糖尿病で、膵臓のβ細胞が破壊されインスリンがほとんど分泌されないタイプです。主に小児から青年期に起こりますが、高齢者でも発症することがあります。

  1型糖尿病 2型糖尿病
割合 およそ5% およそ95%
患者さんの特徴 主に小児~青年期
正常~やせ
主に中高年
正常~肥満体系が多い
成因 自己免疫・遺伝因子など 遺伝因子・生活習慣
家族歴 少ない 高頻度にあり
インスリン分泌障害 高度 軽度~中度(さまざま)
インスリン抵抗性 なし あり(程度はさまざま)
糖代謝異常の進行 改善することなく進行することが多い 非依存状態であれば境界領域まで改善することもある
症状(口渇、多飲、
多尿、体重減少)の進行
多くは急激に症状が出現 初期は無症状だが進行するにつれ緩徐に症状が出現
昏睡 糖尿病ケトアシドーシスが多い 高血糖性高浸透圧昏睡が多い
インスリンの必要性 最終的に依存性となる
初期は非依存のこともある
重症化すれば依存症となる
非依存症が多い

症状

糖尿病の症状は、喉が渇く・何度もトイレに排尿に行く・体重が減るなどがあります。ただし、これらの症状は糖尿病の初期には出現せず、病状が進行してからでないと出現しません。高血圧などと同様に症状が出にくいためサイレントキラーとも呼ばれています。健診や血液検査を受けずに早期に見つかる機会を逃すと、気づかない間に糖尿病合併症が進行し、視力の低下、下肢のむくみ、しびれなどが出現します。

合併症

糖尿病を放っておくとどうなるのでしょうか?

恐ろしい合併症

血糖値が高い状態が続くと、全身で様々な合併症が起こります。糖尿病の恐ろしさは、この合併症にあります。合併症には、長年高血糖が続くことによって起こる「慢性合併症」と、高度のインスリン作用不足による著しい高血糖によって短期間で起こりうる「急性合併症」があります。合併症には、生活の質を落とすばかりでなく、生命に危険が及ぶものもあります。血糖値をコントロールし、合併症を発症させない、進行させないことが糖尿病治療の目的となります。

慢性合併症

長時間血糖が高い状態が続くと、体中の血管に関連する臓器が障害されます。細い小さな血管(細小血管)が障害される、眼の障害(網膜症)、腎臓の障害(腎症)、神経の障害(神経障害)と、大きな血管(大血管)が障害される、脳の血管障害(脳卒中)、心臓の血管障害(心筋梗塞・狭心症)、足の血管障害(閉塞性動脈硬化症・足壊疽)があります。

血糖値が高いだけではほとんど自覚症状がないので、放置しているとこういった合併症を招いてしまいます。また、一旦発症すると元の状態には戻らず、残念ながら治す方法はありません。合併症を発症させないように、早い段階から治療を始めることが重要です。

糖尿病網膜症

眼の奥(眼底)に存在する網膜(カメラでいうフィルムの相当する場所)が壊れたり、血流障害が存在すると、むくんだり、出血を起こしたりします。初期には自覚症状がないこともあり、「目がかすむ」「糸くずのようなものがちらつく」といった症状から失明に至ることもあります。日本では、成人の視覚障害の原因の第一位がこの糖尿病網膜症です。

病気の進行具合によって、4段階(①正常 ②単純網膜症 ③増殖前網膜症 ④増殖網膜症)に分類します(図)。眼科医による視力検査・眼底検査、場合によっては網膜の状態を細かく把握するために造影剤を用いた蛍光眼底造影検査によって診断を行います。①、②の状態であれば、血糖や血圧のコントロールなどの内科的な治療を行いながら、1回/6〜12か月程度の眼科医の診察をして頂きましょう。③以降の状態であれば、失明予防の観点からレーザー治療や手術が必要なケースもあります。糖尿病と診断されれば、どの患者さんも定期的な眼科での診察が必要です。

糖尿病腎症

腎臓には無数の細かな血管が存在しており、高血糖状態が長期間続くと腎臓を構成している組織(糸球体)に障害が出てきます。腎障害が進行すると、尿の中に蛋白が出てきたり(蛋白尿)、高血圧やむくみなどの症状が出現し、進行すると腎不全から尿毒症となり人工透析が必要となります。

腎臓は「尿として余分な水分と一緒に老廃物や有害物質を排泄する」以外に、「電解質(ナトリウムやカリウムなど)のバランス調整」、「血圧のコントロール」、「血液を造るホルモン産生」、「骨の代謝(ビタミンDの活性化)」などに関与しており、腎機能が悪化すると、むくみや尿毒症、高血圧、貧血、骨が脆くなるなどの症状が出現してきます。腎臓の障害の程度は、尿中の蛋白量(初期段階ではアルブミンという蛋白で測定します)や血液検査、尿を溜める畜尿検査などで状態を把握します。第1期~第5期に分類され、病期によって治療方針・治療目標が異なり(図)、厳格な血糖コントロール、血圧、脂質(コレステロールや中性脂肪)管理、塩分・タンパク質を制限する食事療法、肥満の改善、禁煙などが治療となります。

病期 尿中アルブミン・クレアチニン比(UACR、mg/gCr)
あるいは尿中蛋白・クレアチニン比(UPCR、g/gCr)
推算糸球体濾過量
(eGFR、ml/分/1.73㎡)
第1期(腎症前期) UACR30未満 30以上
第2期(早期腎症期) UACR30~399 30以上
第3期(顕性腎症期) UACR300以上あるいはUPCR0.5以上 30以上
第4期(腎不全期) 問わない 30未満
第5期(透析療法期) 透析療法中  

糖尿病神経障害

高血糖が続くと、手足の先の毛細血管の血流が悪くなったり、血中の過剰なブドウ糖が、感覚や運動を司る神経細胞を障害することによって神経障害が発症します。体の広範囲に及ぶ左右対称性の多発神経障害と、単一の脳神経が障害される単神経障害があります。高頻度にみられるのは多発神経障害ですが、糖尿病以外の原因によって生じる神経障害との区別が必要です。
典型的な障害は、1)両足の先(末梢)の感覚障害と、2)自律神経障害です。

1)は、ビリビリ・チクチクとしたしびれや痛み、感覚低下、異常感覚などの症状があり、進行すると手にも症状が出現することがあります。診断は、医師による診察、末梢神経伝導速度(神経を刺激してそれが伝わる速度を評価します)などがあります。予防、治療には、良好な血糖コントロールがもちろんのことですが、対症療法として内服薬があります。鎮痛薬や抗不安薬など多岐にわたりますが、一旦発症すると治療が難しいケースも多く、神経障害が発症しないように早期から血糖コントロールを開始し、良好なコントロール状態を維持することが大切です。

2)には、

  • 起立性低血圧(寝ている状態から急に立った時に血圧が大きく低下し、ふらつき、めまいを起こします)
  • 神経因性膀胱(排尿のコントロールがうまく出来ず、残尿感などの原因となります)
  • 消化管蠕動不全(胃腸の動きのコントロールが悪くなり、胃もたれや便秘の原因となります)
  • 性機能障害(ED(勃起障害)の原因となります)

があり、いずれも血糖コントロールと症状にあわせた薬の服用(対症療法)が主体となります。

動脈硬化性疾患

糖尿病に特有の病気ではなく、高血圧や脂質異常症、タバコ、加齢などによっても生じます。糖尿病は、動脈硬化性疾患の発症を高める原因となり、高血糖が軽度の段階(食後のみの血糖上昇の段階)から発症する確率が高まると言われています。

A. 冠動脈疾患(心臓の血管の疾患)

糖尿病患者さんが心筋梗塞を起こす危険度は、糖尿病ではない人の3倍以上といわれ、それが直接死因となる患者さんが増えています。また、患者さんの中には、胸の痛みなどのはっきりとした急性心筋梗塞の症状を起こさない方がいます(無症候性心筋梗塞)。発症時には冠動脈の多数にわたる病変が存在することがあり、致死的な心不全・不整脈を起こしやすく、大変危険な病気です。胸部不快感の症状、急激な血糖コントロールの悪化、足のむくみ、息苦しさ、従来とは異なる不整脈や心電図での変化を確認した時には、心臓の詳しい検査が必要です。検査は心電図の他に、採血、胸部レントゲン、心臓超音波検査などがあります。急性の発作時期には、循環器内科医のもと心臓カテーテル検査や治療が必要になります。リスクがあるかは、頸動脈超音波検査や血管年齢検査などの身体に負担にならない検査でも評価することができます。当院では、これらの検査を受けることができます

院内設備紹介

B. 脳血管障害

脳梗塞が多く、糖尿病ではない人の2~4倍の危険があると言われています。脳の細かな血管に脳梗塞を起こしていることもあり、無症状で経過することもありますが、大きな血管がつまると脳の機能を失い、体の片側が動かなくなる麻痺症状(片麻痺)や、うまくしゃべれない(構音・構語障害)などといった症状が急に出現します。頭部CT、MRI検査などにより診断します。急性期には、血液をサラサラにする治療が行われるますが、合併症により慎重に行われるケースもあります。脳血管障害の予防には、やはり早期からの血糖コントロールを良好に保ち、高血圧や脂質異常症の治療もしっかり行うことが重要です。

C. 閉塞性動脈硬化症

糖尿病患者さんの10~15%と高頻度に合併します。病気の進行具合は、Ⅰ度:足の冷たさ、しびれ感、Ⅱ度:数百メートル歩くと足の痛みが出現し、休息すると改善、歩行を再開するとやはり数百メートルで足の痛みがでる(間欠性跛行)、Ⅲ度:歩かなくても足が痛む、Ⅳ度:皮膚に炎症を起こし、潰瘍を形成する、などに分類されます。診断は、医師の診察の他に、足と腕の血圧の比を測定する検査(ABI)や、足の超音波、MRIなどによる検査が行われることがあります。治療は、血液をサラサラにする薬を服用する内科的治療と、血管のバイパスを作る外科的治療があります。また、細胞が増殖する因子に関連した遺伝子治療などが行われる場合もあります。喫煙も足の血管を悪化させる大きな因子ですので、禁煙も欠かせない治療です。

D. 糖尿病足病変

足の指の間や爪の水虫(白癬)から、足や足の指の変形やたこ、足の潰瘍性病変、足壊疽など広い病態が含まれます。外観の診察、足への血流が十分に保たれているのかなどの確認、血流障害や神経障害の有無の確認を行います。足潰瘍、壊疽の原因は、糖尿病多発神経障害、閉塞性動脈硬化症、怪我、火傷、細菌による感染症など複雑に関連しています。神経障害による足の感覚低下があると、痛みを感知することができずに、火傷やけがの治療が遅れてしまい、潰瘍を悪化させてしまうのです。たこの亀裂や、糖尿病からくる足の変形による圧迫、靴ずれなどが原因となります。治療は足の状態にもよりますが、感染症があると抗菌薬などの投与を行い、傷に汚い組織がついている場合には外科的に除去(デブリードマン)を行いますが、ひどい場合は足を切断しなくてはならなくなります。もちろん、高血糖は傷の治りを遅らせますので、厳格な血糖コントロールも必要です。

その他

糖尿病患者さんでは、歯周病や骨折、認知症、癌が発症する危険性も高まるため、健診などで定期的にチェックを受けることが必要です。

急性合併症

糖尿病性ケトアシドーシス

1型糖尿病の患者さんで、インスリンを中止した時や、暴飲暴食、精神的、肉体的疲労、感染症などの発熱などが誘因となることがあります。また、病状の進んだ2型糖尿病患者でインスリンの分泌が極端に悪くなった時にも起こり得ます。著しい高血糖による極度の脱水、また悪心、嘔吐、腹痛、下痢などの消化器症状、意識がもうろうとした状態となります。早急に入院し、極度の脱水を補うために、点滴によって十分な水分を補います。また、不足していたインスリンを補って血糖を低下させていきます。原因となった病気(感染症など)を並行して治療します。

高浸透圧性昏睡

高齢の2型糖尿病患者さんが、感染症、脳血管障害、手術、高カロリー輸液、ステロイドなどの薬剤投与などにより、高血糖が惹起されて生じることがあります。著しい高血糖(600mg/dl以上)と、高度の脱水により循環不全となります。早急に入院し、ケトアシドーシスに準じた治療を行います。

ソフトドリンクケトーシス

夏場などに多量に清涼飲料水を飲むことで発症します(ペットボトル症候群ともいいます)。高血糖で多尿となり、のどが渇き、清涼飲料水を飲んで更に血糖が上昇するという悪循環から急激に血糖が悪化します。これまで糖尿病を指摘されていない人や、軽度の糖尿病の患者さんにも起こり、比較的若い人に多く起こります。インスリン治療を行いますが、状態が良くなればインスリンや内服薬が不要となることも少なくありません。ただし、食事・運動療法を続けないと血糖コントロールが悪化し、再び薬物治療が必要になります。

治療

糖尿病の治療は食事療法・運動療法・薬物療法の3本柱です。患者数の急激な増加の背景には、食生活の欧米化やモータリゼーションによる運動不足、ストレスといった生活習慣の問題があります。そこで、糖尿病の改善には、食事や運動といった日常生活の基本的な生活習慣を是正することが不可欠です。

その中でも食事療法は、糖尿病治療の基本です。当院では必要な方には、個別に管理栄養士による栄養相談を受けて頂くことで、無理なく食事療法を続けられるようサポートいたします。食事療法に関するご相談や、詳しい食事療法の話をおききになりたい方は、医師またはスタッフにお伝え下さい。また、運動療法には、ただちに現れる効果(急性効果)と、ゆっくり現れ長期間継続する効果(慢性効果)があります。ただちに現れる効果は、運動直後の血糖降下です。長期間継続して現れる効果は、体重減少とインスリンが効きやすい体質になること(インスリン抵抗性の改善)です。

また、運動をすることによって、筋肉の量や筋力を維持できることにより将来寝たきりになる危険を減らし、心肺機能の維持・向上、ストレス発散などの効果も期待できます。合併症の状態や持病によっては運動が勧められない場合もありますので、運動を始める前に主治医と相談することが大切です。また、運動を効果的に安全に行うためには、どんな種類の運動を、どれくらいの強さで、週何回ぐらい行うかが重要ですので、これも主治医に相談して下さい。薬物療法を併用している場合は、運動中・運動後だけでなく予想外の時間に低血糖を起こす可能性があるので注意が必要です。必ずブドウ糖を持ち歩くようにしましょう。

食事療法・運動療法のみでは効果不十分な場合は、薬物療法を行います。様々な種類のお薬があり、インスリンの分泌を促す薬剤と、インスリンの量は変えずにインスリンの効果を増強させる薬剤、ブドウ糖の吸収や排泄を調節する薬などに分けられます。また、注射薬にはインスリンとGLP-1受容体作動薬があり、いずれも自己注射を行います。

1型糖尿病などのインスリンが分泌できない患者さん、妊婦さん、手術や重症感染症併発時などではインスリン注射が必要です。

2型糖尿病の患者さんには、インスリンの分泌状態や、空腹時・食後血糖のいずれが高いのか、年齢、合併症の状況、肝機能、腎機能などを総合的に判断して決定します。1種類の薬剤でコントロールが得られない場合は、2種類、さらにそれ以上の薬剤を組み合わせることもあります。最も適した薬剤を選択することは、糖尿病専門医の重要な役割です。インスリン分泌を促す薬剤を内服すると、低血糖を起こすことがあります。いずれの薬剤も何らかの副作用が起こる可能性がゼロではありませんので、薬の使用は最小限にすることが望まれます。そのためには、食事・運動療法による生活習慣の改善が最も大切です。当院では、薬剤の使用を必要最小限にすることを基本方針にしています。すでに薬を服用している患者さんは、食事指導などで薬を減らせることが私たちスタッフの目標です。

低血糖について

糖尿病の薬の中には、血糖値が正常値より下がりすぎる「低血糖」を生じるものがあります。低血糖の症状には、悪心・不快感・めまい・強い空腹感などがあり、適切に対処しないと意識を失ったり命に関わることもあります。糖尿病のコントロールの指標としてHbA1cがありますが、この数値が良くても、低血糖を生じているとかえって生命予後が悪くなること明らかになっていますので、低血糖を起こしてffいないかを確認することが大切です。指先の少量の血液を用いた血糖自己測定はインスリン投与をしている患者さんしか健康保険が適用されず、その都度指先に針をさす必要があります。しかし近年、連続的に血糖値を測定できる検査(持続血糖測定)が登場し、一度センサーをつけると1~2週間にわたって、就寝中も含め終日血糖値を確認することができます。1型糖尿病や2型糖尿病でインスリン治療を行っている患者さんはもちろん、低血糖を生じる可能性のある薬を服用している患者さんにも、当院では健康保険が適用されます。就寝中など自覚症状がなく低血糖を生じていることがあり、自覚症状だけではわからないことも少なくないため、一度は持続血糖測定検査を受けることをお勧めします。

当院の糖尿病内科を
はじめてご受診される方へ

糖尿病内科受診の方は、事前に問診票を記載して持参して頂くことで、診察までの待ち時間が短縮され、スムーズに受診頂けます。
糖尿病内科 初診問診票